Kétamine intraveineuse pour la déprescription des benzodiazépines et la gestion du sevrage pendant le traitement

May 26, 2023

Neuropsychopharmacologie (2023)Citer cet article

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Nous présentons la première preuve que les perfusions sous-anesthésiques de kétamine pour la dépression résistante au traitement (TRD) peuvent faciliter la déprescription à long terme des benzodiazépines/médicaments z (BZDR). Les prescriptions à long terme de BZDR sont potentiellement nocives mais courantes, en partie à cause de symptômes de sevrage difficiles. Peu d'interventions pharmacologiques ont démontré qu'elles facilitent l'arrêt du BZDR, et aucune chez les patients souffrant activement de TRD. Dans cette étude de cohorte ambidirectionnelle, l'arrêt des BZDR à long terme (> 6 mois) a été tenté chez 22 patients atteints de TRD unipolaire ou bipolaire sévère recevant six perfusions sous-anesthésiques de kétamine sur quatre semaines. Nous avons étudié les taux de déprescription réussie des BZDR, les trajectoires des symptômes de sevrage psychologique aigus et l'abstinence ultérieure des BZDR au cours d'un suivi moyen d'un an (critère de jugement principal). Les détériorations cliniquement significatives de la dépression, de l'anxiété, du sommeil et/ou des tendances suicidaires au cours de la phase aiguë d'arrêt du BZDR ont été mesurées par des échelles standardisées répétées et analysées par des modèles de courbe de croissance latente et une analyse de classification correcte en pourcentage. Sur les 22 patients éligibles, tous inscrits dans cette étude et 91 % (20/22) ont réussi à arrêter tous les BZDR à la fin de l'intervention de 4 semaines, confirmé par des analyses urinaires. Moins de 25 % des personnes ayant abandonné le traitement ont connu une aggravation significative de leur anxiété, de leur dépression, de leurs difficultés de sommeil ou de leurs tendances suicidaires pendant le traitement. Au cours du suivi (durée moyenne [extrêmes] : 12 [3–24] mois), 64 % (14/22) des patients sont restés abstinents de tout BZDR. Ces résultats préliminaires suggèrent que les perfusions de kétamine pour le TRD pourraient faciliter la déprescription des BZDR, même chez les patients présentant des symptômes dépressifs actifs et une comorbidité importante. Une enquête plus approfondie est justifiée sur cette nouvelle application potentielle de la kétamine.

Environ 30 à 50 % des patients souffrant de dépression se voient prescrire des benzodiazépines et/ou des médicaments z (également connus sous le nom de benzodiazépines et médicaments apparentés (BZDR)) à un moment donné au cours de leur maladie [1]. Bien que les lignes directrices internationales sur la dépression recommandent généralement uniquement l’utilisation à court terme du BZDR [2], l’utilisation chronique finit par apparaître chez 10 à 15 % des patients souffrant de dépression – en particulier ceux souffrant de dépression résistante au traitement (TRD) [3, 4]. L'utilisation à long terme du BZDR a été associée à des risques accrus de chutes et d'accidents de la route, de troubles cognitifs, de suicide et de mortalité par surdose de drogues [5,6,7,8,9]. La déprescription des BZDR peut donc apporter des bénéfices, chez les patients appropriés, mais est souvent cliniquement difficile en raison de symptômes de sevrage courants et pénibles comme l'anxiété de rebond, l'insomnie et les symptômes dépressifs, y compris une tendance suicidaire accrue (6, 7, 10, 11). L’anticipation de symptômes de sevrage pénibles est souvent citée par les patients et les médecins comme une raison pour ne pas poursuivre l’arrêt du BZDR chez les patients qui pourraient en bénéficier [12].

On pense que les symptômes de sevrage psychologiques et physiques du BZDR résultent d’une réactivité réduite des récepteurs GABAergiques et d’une expression accrue des récepteurs glutamatergiques excitateurs [13,14,15]. Après l'arrêt du BZDR, les symptômes de sevrage commencent généralement après 1 à 3 jours, culminent après 1 à 2 semaines et disparaissent après environ un mois [5, 11], bien qu'ils puissent potentiellement persister pendant des mois ou des années [16, 17]. En effet, le terme syndrome de sevrage post-aigu a été conceptualisé comme de tels symptômes persistants se produisant parallèlement à un déclin psychologique significatif pendant ou après la diminution des benzodiazépines (16, 18).

Peu d'interventions ont prouvé leur efficacité pour faciliter l'arrêt du BZDR, en particulier chez les patients souffrant de maladies psychiatriques comme l'anxiété et la dépression qui peuvent augmenter la vulnérabilité aux symptômes de sevrage et à leurs conséquences (5, 6, 10, 19). La sagesse clinique suggère que la déprescription des BZDR ne devrait généralement être envisagée que chez les patients déprimés ayant atteint une rémission ou au moins une stabilité [6]. À ce jour, une seule étude a tenté la déprescription du BZDR chez des patients présentant des symptômes actifs de dépression [10, 20]. Au cours de cette intervention de 10 semaines, les utilisateurs chroniques déprimés de BZDR ont été randomisés pour recevoir de la paroxétine ou un placebo et sont passés au diazépam, dont la dose a été progressivement réduite. Les auteurs ont conclu que l’ajout d’un traitement ISRS au valium-taper avait une valeur limitée [20, 21]. À notre connaissance, aucune étude n’a testé une intervention comportementale et/ou pharmacologique pour la déprescription des BZDR chez les patients souffrant de TRD.